超声波评分系统与病理学检查诊断代偿性乙型肝炎肝硬化的比较
陈永鹏 李小玲 戴琳 朱幼芙 冯筱榕 侯金林
【关键词】 肝炎，乙型，慢性； 肝硬化； 病理学； 诊断； 超声波检查

目前代偿性肝硬化诊断主要依赖肝活组织检查病理学诊断，但肝活组织检查是有创性检查，有一定风险，患者难以广泛接受，且肝活组织检查也有一定假阴性率。本研究旨在了解慢性肝炎患者肝纤维化状态与超声波表现之间相关性，提出筛选代偿性肝硬化（compensated liver cirrhosis，CLC）超声波检查方法，对432例慢性乙型肝炎患者肝组织病理学诊断及超声波表现行回顾性研究。
一、资料与方法
1．资料：432例慢性乙型肝炎患者均为南方医科大学南方医院感染内科2003年6月至2005年6月住院患者，患者血清乙型肝炎表面抗原（酶联免疫吸附法）阳性均在6个月以上，且住院时血清乙型肝炎病毒（HBV）DNA（荧光聚合酶链反应法）>；106拷贝/ml，均排除两种或以上肝炎病毒感染、自身免疫性肝病及脂肪性、酒精性肝病，并排除胆囊、脾脏相关性疾病；所有患者为肝功能A级（Child-Pugh评分≤6分），无腹水、静脉曲张等门静脉高压并发症；患者在肝活组织检查前1周内上午空腹行Ｂ型超声波检查（TOSHIBA SSH-140A彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.75MHz），其中57例患者在1个月内重复B超检查，记录肝脏包膜光滑度、肝实质回声均匀度、肝内血管走行、胆囊壁状态、脾脏厚度及肋下长度、门静脉主干内径，前5项指标评分标准见表１。所有B超检查均由同一医生完成。
2. 方法：肝活组织检查采用经皮肝脏穿刺活组织检查术（1s法），要求组织长度1cm以上，至少包含5个完整汇管区；石蜡包埋后连续切片，常规HE染色、嗜银染色及网状纤维Gomori氏法染色，按“病毒性肝炎防治方案”[1]相关标准作出肝组织纤维化分期诊断。
3．统计学处理：门静脉主干内径、超声波检查积分值与肝组织纤维化相关性采用单向方差分析，多重比较采用LSD法（方差不齐采用Dunnett T3法）；P<；0.05为有统计学意义，以上统计学分析及受试者运行曲线下面积（area under receiver operation curve，AUCROC）计算均由SPSS10.0软件完成。超声波检查肝脏包膜、肝实质回声、肝内血管走形、胆囊壁状态、脾大与肝组织纤维化相关性应用非参数统计中的等级分组资料H检验，评价观察值一致性采用Kappa值[2]。
二、结果
1．不同观察值之间的一致性：肝实质、肝脏血管、胆囊壁、脾肿大超声波观察指标的一致性以Kappa值评价，Kappa值分别为0.884、0.838、0.838、0.875。
2． 超声波检查半定量指标与肝组织纤维化分期相关性：432例慢性肝炎患者超声波检查半定量单项指标评分情况见表2。肝包膜超声波表现均正常，提示肝包膜光滑度与代偿性肝病纤维化分期无关；肝实质回声、胆囊壁与肝纤维化分期有关（总体rho分别为0.280和0.247, P值均<；0.01），两两比较除S2与Ｓ1外，其他纤维化分期间差异均有统计学意义；肝硬化患者肝内血管、脾肿大评分均高于其他肝纤维化分期（总体rho分别为0.252和0.261，P值均<；0.01），两两比较差异有统计学意义。
不同肝纤维化分期的门静脉主干内径如下：S4期（10.65±；1.03）mm，S3期（10.43±；1.38）mm、S2期（10.49±；1.38）mm、S1期（10.01±；1.1）mm；方差分析表明门脉主干内径与纤维化分期有关（F＝4.431，P<；0.01），多重比较提示仅S1期与其他纤维化分期差异有统计学意义（P<；0.05）。
上述统计学分析提示肝硬化期肝实质回声、胆囊壁、肝内血管及脾肿大超声波评分均显著高于其他纤维化分期，可作为肝硬化诊断指标，而肝包膜、门静脉主干内径均不能作为诊断指标。
3．单一超声波指标的肝硬化诊断价值见表3。
4．患者肝、胆、脾超声波检查积分诊断CLC的诊断价值比较：不同肝纤维化分期的超声波积分如下：S4期5.78±；1.33，S3期4.86±；1.01、S2期4.62±；0.88、S1期4.34±；0.55；方差分析提示差异有统计学意义（F＝33.814，P<；0.01），多重比较提示S4与其他各期比较差异均有统计学意义（P<；0.01）。代偿期肝硬化（S4）在肝实质回声、肝内血管、胆囊壁、脾大等超声波单项指标及积分均与其他纤维化分期差异有统计学，超声波指标积分诊断CLC的AUCROC为0.754 (95%CI 0.69～0.817)，具有诊断能力，不同积分诊断CLC诊断价值见表4。
表4 肝实质回声、肝内血管走形、胆囊壁、脾大超声波
评分诊断代偿性肝硬化比较
积分 准确率(%) 灵敏度(%) 特异度(%) 阳性似然比 阴性似然比
≥5 59.5 81.3 54.5 1.82 0.343
≥6 80.3 52.5 86.6 3.92 0.548
≥7 83.8 28.8 96.3 7.43 0.739
≥8 82.9 13.8 98.6 9.57 0.874
注： 评分标准见表1
三、 讨论
慢性肝炎活动导致的代偿性与失代偿性肝硬化预后有较大差别，代偿性5年病死率近20%,10年累积生存率70%，失代偿性肝硬化5年生存率仅约半数[3]，有报道甚至只有35%[4]；及时发现重度肝纤维化、CLC并采取有效抗病毒治疗，控制、甚至阻断肝纤维化发展，对提高慢性肝炎患者生存质量有重要意义。超声波检查是我国普遍应用的诊断手段，价格低廉、安全、操作简单、稳定性相对好，本研究部分重复B超检测的病例Kappa统计显示，应用于代偿性肝硬化诊断的指标Kappa值均在0.81以上，具有最佳一致性[5]，观察指标稳定性好。本回顾性分析试图整合不同超声波检查指标，以期提高超声波诊断CLC灵敏度。
Ferral等[6]应用肝包膜锯齿状诊断肝硬化的灵敏度、特异度分别达87.5%、81.5%。但Ladenheim等[7]经肝活组织检查显示其较高的漏诊率；本回顾性资料中所有CLC患者肝包膜均正常，提示这项指标在CLC超声波诊断中价值微弱，不应作为诊断指标；肝包膜改变是肝硬化后期表现，本研究中所有肝硬化患者均为肝组织学诊断病例，缺乏任何肝硬化临床表现，属于肝硬化早期阶段。本研究结果表明肝实质回声、肝内血管走行、胆囊壁及脾脏肿大等改变均与肝纤维化发展有关，代偿期肝硬化患者上述超声波指标均与其他肝纤维化分期有显著差别，对这些指标进行半定量评分有利于进行诊断组合，具有较高诊断能力；鉴于肝硬化漏诊而导致病情发展的严重后果，作为筛检手段的超声波检查必须强调较高的诊断灵敏度。本研究结果提示，5分作为超声波检查筛检CLC临界值分值较为合适，其灵敏度81.3%，较低的诊断特异度而导致的45.5%误诊率可以通过进一步的肝活组织检查确认诊断而排除误诊。既往以经典的肝硬化超声波表现诊断CLC，敏感度52.5%、特异度88.3%[8]，其较低的灵敏度难以满足超声波作为CLC筛选手段的需要。超声波评价指标的半定量化提高了诊断灵敏度，通过超声波评分系统诊断而剔除部分无肝硬化患者，从而避免不必要的肝穿刺或其他进一步检查。
当超声波积分达到７分时，其诊断准确率83.8%，特异度96.3%，灵敏度28.8%，台湾提出包括肝包膜、肝实质、肝脏血管结构及脾脏大小等指标诊断敏感度77.8%、特异度92.5%、准确率86.6%[9]；本评分系统与之相比，诊断准确率、特异度接近，但灵敏度显著降低，可能与本研究中选择的病例均为慢性肝炎患者，肝硬化临床表现不典型有关。当超声波检查评分达到8分时，其诊断特异度达到98.6%，阳性似然比9.57，接近确诊疾病所要求的似然比10，基本可确立诊断。
有研究提出门静脉血流速度与肝纤维化分期关系密切，联合检测门脉血流速度可能提高诊断敏感度[10, 11]，但迄今为止尚无一致性结论，Bernatik等[12]检测门静脉、肝动脉及肝静脉内最大、平均血流速度、血管内径、血流容积均与肝纤维化无相关性，本研究结果与之相似。因而，在早期肝硬化患者中，肝脏血管参数难以成为诊断指标；但值得提出的是本研究中肝内血管走行诊断早期肝硬化的特异度98.3%，阳性似然比达到11.06，一般认为似然比高于10时可确诊疾病[2]，因而肝内血管形态学异常不失为早期肝硬化确诊指标。

侯金林-第一军医大学南方医院感染科主任医师
2007年2月28日